Παναγιώτης Βαμβακάς MD PhD       
        Γενικός Χειρουργός

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Η πλέον διαδεδομένη επέμβαση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αποτελεί διεθνώς το golden standard στην θεραπεία των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως και των επιπλοκών της. Η συμπτωματική χολολιθίαση και η οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζονται χειρουργικά με χολοκυστεκτομή, αφαίρεση δηλαδή της χοληδόχου κύστεως με το περιεχόμενό της.

Χοληδόχος κύστη και Χολολιθίαση

Οι τροφές που καταναλώνουμε οδηγούνται με το γαστρεντερικό σύστημα στις περιοχές του εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η χοληδόχος κύστη είναι ένας μικρός σάκος που βρίσκεται κάτω από το συκώτι και λειτουργεί σαν χώρος αποθήκευσης της χολής. Η μεταφορά της χολής από το συκώτι στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια στο έντερο γίνεται με ένα σύστημα σωλήνων (εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία) των οποίων η ροή πρέπει να είναι ευχερής και χωρίς εμπόδια.

Πως δημιουργούνται οι πέτρες  στη χοληδόχο κύστη

Λίθοι στη χοληδόχο κύστη δημιουργούνται από διάφορα αίτια με κοινό παρονομαστή την αλλαγή της σύστασης και της πυκνότητας του υγρού που περιέχει δηλαδή της χολής. Χολολιθίαση εμφανίζεται συχνότερα σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σε ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης

Η χολολιθίαση συνήθως είναι ασυμπτωματική, δηλαδή δεν προξενεί ενοχλήσεις. Σε πολλές περιπτώσεις όμως ο ασθενής παραπονείται για μετεωρισμό (φουσκώματα) μετά το φαγητό ή πόνους που δεν είναι εύκολο να περιγραφούν αλλά συνήθως αφορούν στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς. Σε μερικές περιπτώσεις μια πέτρα μπορεί να φράξει την έξοδο της χοληδόχου κύστης (κυστικό πόρο). Tότε ο πόνος είναι έντονος και εάν η πέτρα δεν μετακινηθεί, αρχίζει η φλεγμονή του οργάνου που ονομάζεται οξεία χολοκυστίτιδα. Η οξεία χολοκυστίτιδα συνήθως οδηγεί τον ασθενή στο χειρουργείο όπου και αντιμετωπίζεται οριστικά το πρόβλημα. Σε λίγες περιπτώσεις μικρές πέτρες μπορεί να περάσουν στο χοληδόχο πόρο και να φράξουν την έξοδο της χολής και των παγκρεατικών ενζύμων προς το έντερο. Τότε ο ασθενής εμφανίζει αποφρακτικό ίκτερο (κίτρινο χρώμα του δέρματος) ή και οξεία παγκρεατίτιδα.

Πότε χειρουργείται η χολολιθίαση

Οι ενδείξεις χολοκυστεκτομής είναι:

  1. Χολολιθίαση που προκαλεί συμπτώματα (πόνο, φουσκώματα, δυσπεψία)
  2. Μικρολιθίαση ή Χολολιθίαση χωρίς συμπτώματα σε ασθενείς με διαβήτη ή καρδιολογικά προβλήματα
  3. Οξεία χολοκυστίτιδα με πόνο και πυρετό
  4. Χολολιθίαση που έχει προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο ή οξεία παγκρεατίτιδα
  5. Πολύποδες της χοληδόχου κύστεως που αυξάνουν σε μέγεθος ή δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα

Πως χειρουργείται η χολολιθίαση

Η χολοκυστεκτομή γίνεται εδώ και δύο δεκαετίες σχεδόν αποκλειστικά με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι τόσο προφανή που η ανάγκη για ανοικτή επέμβαση είναι πλέον πολύ σπάνια. Με τη λαπαροσκόπηση, μειώνεται σημαντικά το χειρουργικό τραύμα. Αυτό σημαίνει ότι η ανάρρωση είναι ταχύτερη, ο πόνος σημαντικά λιγότερος και ο κίνδυνος επιπλοκών μικρότερος του 1%. Σημειώνουμε ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται με το ίδιο τρόπο ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Δηλαδή αφαιρείται ολόκληρη η χοληδόχος κύστη προστατεύοντας το σύστημα των εξωηπατικών χοληφόρων. Η επέμβαση γίνεται με γενική νάρκωση και διαρκεί από 40 λεπτά έως 2 περίπου ώρες ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και το ιστορικό του ασθενούς.Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως μία ημέρα και η πλήρης επάνοδος στις δραστηριότητες και στην εργασία επιτυγχάνεται μετά από 1-2 εβδομάδες. Ο χειρουργημένος ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι την ίδια ημέρα και τρώει ελαφρά το ίδιο απόγευμα. Μπορεί από την επομένη να κάνει μπάνιο και να αναλάβει τις περισσότερες από τις καθημερινές του δραστηριότητες. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι απόλυτα ικανοποιητικό καθώς απομένουν στην κοιλιά μόνο μικρές αδιόρατες ουλές.

Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτδα είναι η έντονη φλεγμονή του οργάνου που συνήθως οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από ένα λίθο.Η φλεγμονή μπορεί να είναι βαρύτερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή άλλα συστηματικά νοσήματα αλλά μπορεί και σε κάποιες περιπτώσεις να υποχωρήσει προσωρινά με αντιβίωση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς και κάτω από το δεξιό τμήμα του διαφράγματος. Μπορεί να υπάρχει πυρετός, ανορεξία ή πόνος με το φαγητό, έμετος και άλλα συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα ενώ σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται και αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

Πότε χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα

Έχουμε τα καλύτερα αποτελέσματα  όταν η οξεία χολοκυστίτιδα χειρουργείται στην πρώιμη φάση της. Δηλαδή ο ασθενής σωστό είναι να υποβάλλεται σε επέμβαση στις πρώτες 48-72 ώρες από την έναρξη του πόνου ή του πυρετού. Η τακτική αυτή είναι ασφαλέστερη από την απλή χορήγηση αντιβιοτικών και συνολικά κρατά τον ασθενή λιγότερες ημέρες στο νοσοκομείο.

Πως χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα χειρουργείται λαπαροσκοπικά. Ακόμη και πολύ βαρείες φλεγμονές του οργάνου μπορούν να αντιμετωπισθούν τις περισσότερες φορές  λαπαροσκοπικά ,  χωρίς να απαιτείται τομή.

Τι είναι ο ίκτερος και πως σχετίζεται με τη χολολιθίαση

Όπως περιγράφηκε και στην αρχή, η χολή που παράγεται από το συκώτι πρέπει να φθάσει στο έντερο μέσα από ένα δίκτυο σωλήνων που ονομάζεται “εξωηπατικά χοληφόρα”. Εάν μία πέτρα προχωρήσει από τη χοληδόχο κύστη στο σύστημα των σωλήνων αποχέτευσης της χολής, θα σταματήσει πιθανότατα στο επόμενο στενό σημείο που είναι στην είσοδο του εντέρου (φύμα του Vater). Εκεί όμως, θα σταματήσει τη ροή της χολής από το συκώτι προς το έντερο και θα δημιουργηθεί ίκτερος. Ο ίκτερος χαρακτηρίζεται από το κίτρινο χρώμα του δέρματος και των επιπεφυκότων , τα σκούρα ούρα και τα αποχρωματισμένα (άσπρα) κόπρανα. Η νόσος πλέον δεν ονομάζεται “απλή χολολιθίαση” αλλά “χολολιθίαση με χοληδοχολιθίαση”. Μεγαλύτερη πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση έχουν οι ασθενείς με “μικρολιθιαση” και όσοι είναι άνω των 70 ετών.


Πως αντιμετωπίζεται ο αποφρακτικός ίκτερος από χολόλιθο

Μόλις διαγνωσθεί, η επιπλοκή αυτή της χολολιθίασης απαιτεί οργανωμένη αντιμετώπιση. Αρχικά πρέπει επιβεβαιωθεί η διάγνωση και αυτό γίνεται με το υπερηχογράφημα και μια ειδική μαγνητική τομογραφία που ονομάζεται MRCP. Σε αυτήν, επιβεβαιώνεται η απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αλλά και το αίτιο που είναι η πέτρα. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, μπορεί να αναδειχθεί άλλη παθολογία όπως ένας όγκος του χοληδόχου πόρου ή του παγκρέατος. Ο ασθενής συνήθως υποβάλλεται σε μια ενδοσκοπική πράξη που ονομάζεται ERCP.Σε αυτήν, ο ειδικός γαστρεντερολόγος φθάνει με ένα μακρύ ενδοσκόπιο στο φύμα του Vater και το καθαρίζει από λίθους και λάσπη. Η ERCP γίνεται στο ενδοσκοπικό ή το ακτινολογικό εργαστήριο με ήπια καταστολή του ασθενούς. Η οριστική λύση ακολουθεί σε 24 ώρες με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

 Μπορεί η χολολιθίαση να προκαλέσει παγκρεατίτιτδα

Με τον ίδιο μηχανισμό που η χοληδοχολιθίαση μπορεί να προξενήσει αποφρακτικό ίκτερο, μπορεί να οδηγήσει και σε παγκρεατίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βαρύτητα του επεισοδίου μεγαλώνει αλλά οι αρχές θεραπείας είναι οι ίδιες. Ο χοληδόχος πόρος πρέπει να καθαρισθεί με ERCP και ακολουθεί η χολοκυστεκτομή. Μεγαλύτερο κίνδυνο για παγκρεατίτιδα έχουν οι ασθενείς με υπερηχογραφική εικόνα “μικρολιθίασης”.




Διαβάστε περισσότερα...

Παναγιώτης Βαμβακάς Γενικός Χειρουργός

Οξεία χολοκυστίτιδα

Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία η χολολιθίαση μπορεί σε άγνωστο χρονικό διάστημα να

οδηγήσει σε οξεία χολοκυστίτιδα. Δηλαδή σε φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η οποία εκδηλώνεται με πυρετό, ναυτία, εμετό και πόνο στη δεξιά άνω κοιλιά Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται νοσηλεία σε κλινική, χορήγηση αντιβιοτικών και επέμβαση για αφαίρεση της χοληδόχου κύστης


Αποφρακτικός ίκτερος

Άλλη επιπλοκή είναι ο αποφρακτικός ίκτερος. Δηλαδή μικρές πέτρες από τη χοληδόχο κύστη μέσω του κυστικού πόρου φτάνουν στο χοληδόχο πόρο και τον «φράζουν». Έτσι η χολή ΔΕΝ μπορεί να μεταφερθεί στο έντερο. Μπαίνει στην κυκλοφορία του αίματος και αποθηκεύεται στο δέρμα και στα μάτια (τα οποία παίρνουν κίτρινο χρώμα – ίκτερος). Τα κόπρανα γίνονται λευκωπά και τα ούρα έντονα πρασινοκίτρινα. Τότε πριν την χολοκυστεκτομή πρέπει να προηγηθεί ενδοσκοπική παρέμβαση


Οξεία Παγκρεατίτιδα 

Ίσως η πιο σημαντική επιπλοκή είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, η φλεγμονή δηλαδή του παγκρέατος. Οφείλεται και αυτή σε μικρές πέτρες που «σφήνωσαν» στην άκρη του χοληδόχου πόρου, στο «σωληνάκι» που μεταφέρει τη χολή στο έντερο, φράζοντας όμως και το «σωληνάκι» του παγκρέατος (παγκρεατικός πόρος) που καταλήγει στο ίδιο σημείο. Η φλεγμονή του παγκρέατος είναι πολύ σοβαρή κατάσταση. Απαιτεί μακρά νοσηλεία σε κλινική, μακροχρόνια περίοδο νηστείας, αρκετά αντιβιοτικά και άλλα φάρμακα και οδηγεί σε επικίνδυνες επιπλοκές.


πολύποδας χοληδόχου κύστης

Η αντιμετώπιση της πολυποδίασης της χοληδόχου κύστης γίνεται ως εξής:   

-Επί συμπτωμάτων                 λαπ/κή χολοκυστεκτομή 

-Σε πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή χολολιθίαση  λαπ/κή χολοκυστεκτομή 

-Χωρίς συμπτώματα πολύποδες, με διάμετρο > 2εκ,                                     αξονική τομογραφία + ανοικτή χολοκυστεκτομή και ταχεία βιοψία 

-Χωρίς συμπτώματα πολύποδες, με διάμετρο 1-2εκ                                    λαπ/κή χολοκυστεκτομή  

-Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύποδες, των οποίων η διάμετρος είναι μικρότερη του 1εκ.,          πρέπει να υποβάλλονται αρχικά σε εξαμηνιαίο (για μία διετία) και κατόπιν σε ετήσιο υπερηχογραφικό έλεγχο.             Σε αύξηση του μεγέθους,        λαπ/κή χολοκυστεκτομή




ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΒΑΜΒΑΚΑΣ MD PhD

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Χολολιθίαση

Χολολιθίαση είναι η παρουσία λίθων στον αυλό της χοληδόχου κύστης. Πρόκειται γαι συχνή πάθηση, αφού πάσχει το 10% του πληθυσμού, αν και αυτό ποικίλλει από χώρα σε χώρα (π.χ. Χιλή 30%, Ελλάδα 5-6%). Σημαντικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

  • Το οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς με χολολιθίαση)
  • Η φυλή
  • Το γυναικείο φύλο
  • Η ηλικία
  • Η παχυσαρκία
  • Η δίαιτα πλούσια σε θερμίδες, σάκχαρα, λίπη και χοληστερόλη 
  • Η ταχεία απώλεια βάρους (π.χ. μετά από χειρουργείο ή από αυστηρή δίαιτα)
  • Φάρμακα (Κυρίως αντισυλληπτικά, αντιλιπιδαιμικά, σωματοστατίνες)
  • Ασθένειες όπως κυστική ίνωση, νόσος του Crohn, ενδοκρινείς όγκοι παγκρέατος, κακώσεις σπονδυλικής στήλης
  • Μεταβολικά νοσήματα                                    (π.χ. υπερλιπιδαιμίες, σακχαρώδης διαβήτης)
  • Χρόνιες Αιμολυτικές Αναιμίες
  • Ηπατική Κίρρωση

Διάγνωση χολολιθίασης

Εξαιτίας του ασυμπτωματικού χαρακτήρα της χολολιθίασης, η διάγνωσή της πολλές φορές γίνεται τυχαία, έπειτα από απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα) άνω κοιλιάς. Στην περίπτωση που ο ασθενής οδηγείται στον γιατρό έπειτα από ενοχλήσεις – συμπτώματα, τότε αυτός προχωρά στην εκτίμηση της κατάστασης συνεκτιμώντας το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εικόνα, τις εργαστηριακές εξετάσεις καθώς και τον απεικονιστικό έλεγχο.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με υπερηχογράφημα, στο οποίο διαφαίνεται η θέση και το μέγεθος του λίθου ή των λίθων, η εικόνα της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων αγγείων, του ήπατος και του παγκρέατος. Επιπλέον, διενεργείται αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος


Δίαιτα μετά από χολοκυστεκτομή

Για τις πρώτες 3 εβδομάδες.
Περιορίστε την ποσότητα τροφών που καταναλώνετε  και διαιρέστε τη σε πολλά
μικρά γεύματα
Επιβάλλεται πόση μόνο νερού και κανενός αλκοολούχου ή άλλου ποτού.
 Οι διαιτητικές εφαρμογές των καθημερινών γευμάτων πρέπει να είναι τέτοιες, ώστε:
1. Να μη μένει το στομάχι άδειο μεγάλο χρονικό διάστημα.
2. Να μη φορτώνεται το στομάχι με όγκο τροφής.
3. Να μην είναι οι τροφές μαγειρεμένες πολύπλοκα, με παχιές σάλτσες, ή παρασκευασμένες σκληρά (κοκκινιστά, τηγανητά κρέατα, παχιά ψάρια(όπως σφυρίδα), πέτσα από κοτόπουλο,
κιμάδες, ομελέτες) και, ταυτόχρονα, μαγειρεμένες με ρύζι, ζυμαρικά (γιουβέτσι), πατάτες(πιάτα ραγού), αβγοκομμένα (φρικασέ κ.λπ., αβγοκομμένες κοτόσουπες,ψαρόσουπες,
κρεατόσουπες).
4. Να μην καταναλώνονται τα τρόφιμα -και ιδιαίτερα τα αμυλούχα- (ψωμί, πατάτα, ρύζι,
ζυμαρικά) αμάσητα ή ελάχιστα μασημένα.
5. Να μην είναι τα τρόφιμα σκληρά-κυτταρινούχα (ωμό ή βρασμένο λάχανο, κουνουπίδι,μπρόκολο, ραδίκια, αγκινάρες κ.α)
6. Να μην είναι τα τρόφιμα ή τα παρασκευάσματά τους όξινα (σάλτσες, μαγειρέματα, σαλάτες με ξύδι ή πελτέ ντομάτας, χυμοί νωπών λαχανικών ή φρούτων, τουρσιά, αλλαντικά, κονσέρβες,
τυποποιημένα τρόφιμα κ.λπ.).
Μετά τις 3 εβδομάδες,αν η μετάβαση και η εκπαίδευση του οργανισμού σας από
την πρότερο στην τωρινή κατάσταση γίνει ομαλά δεν θα υπάρχουν προβλήματα με το
γαστρεντερικό σύστημα αν όχι συμβουλευθείτε το χειρουργό σας Σε γενικές γραμμές δεν συστήνεται να κάνετε  διαιτητικές παρεκκλίσεις και καταχρήσεις και με βάση μια ισορροπημένη διατροφή δεν θα υπάρχει κανένα πρόβλημα στο μέλλον